Monthly Archives: August 2010

Pilot trykket på feil knapp

VG har en litt morsom artikkel i dag om en pilot som trykket på feil knapp, med en automatisert beskjed til alle passasjerene om at de må forberede seg på nødlanding på vann. Det er som tatt ut av en komedie, eller en tegneseriebok.

Men det gikk jo bra, så vi trenger ikke gjøre en stor sak ut av det. Eller?

Dersom det var en årsak til at piloten trykket feil, må vi undersøke saken nærmere. Men først, hvordan tok passasjerene det?

Passasjerene var sikkert lettet over at det ikke ble noen nødlanding, men jeg tviler på at de følte seg spesielt komfortable når de fikk forklaringen på hva som hadde skjedd. Her er et utdrag fra The Suns artikkel:

Michelle Lord, 32, of Preston, Lancs, said: “People were terrified, we all thought we were going to die. They said the pilot hit the wrong button because they were so close together.”

Dette skjedde over Nordsjøen, og flyet skulle til Hong Kong. Det må ha blitt en svært lang flytur. Hvilke andre knapper ligger nær hverandre?

Her kommer vi til de menneskelige faktorene. En enkel og spekulativ rot-årsaksanalyse (root cause analysis) passer bra. Hvorfor trykket piloten feil? Om det skyldtes at piloten bare var dårlig trent, så kunne vi trent piloten mer, og dermed garantert at slike feil ikke skulle skje igjen. Men det er ikke så enkelt. Du skal ha gode flyferdigheter for å få lov til å fly over 200 mennesker. Piloten sier selv at han trykket feil fordi knappene var altfor nær hverandre. Hvorfor var de nær hverandre? Fordi designerne plasserte dem der.

Hvis vi stopper der, så er det et problem med designet. Det er en designfeil, fordi det ikke tar hensyn til at det er mennesker som skal bruke systemet. Dette kan reflektere en dårlig designprosess, som f.eks. at designet ikke er blitt tilstrekkelig testet ut, eller at designerne aldri har flydd i en cockpit. Faktisk så er det et tilsvarende problem innen sjøfart, nemlig at de færreste skipsarkitektene har jobbet som mannskap på skip. Slikt setter liv i fare.

Og hvorfor i all verden automatisere en nødlandingsbeskjed? Kanskje hjelper det pilotene å fokusere på nødlandingen, men med et slikt system går vinningen opp i spinningen – pilotene blir tvunget til å huske eller slå opp koden til den riktige beskjeden.

Hukommelsesforskning ved Psykologisk institutt

IllustrasjonsbildeFredag hadde Aftenposten en artikkel om hvordan det nå er påvist at daglige hukommelsesøvelser fysisk endrer hjernebarken etter bare åtte uker.

Metoden er en gammel innprentingsteknikk kjent fra romersk retorikk, og er sakset inn fra Aftenpostenartikkelen:

1) Se for deg en rute gjennom huset til foreldrene dine med ti steder eller punkter. La det være en logisk rekkefølge mellom stedene. Sted 1 kan for eksempel være ved inngangsdøren, sted 2 – entreen, og så videre. Du kan fint gå gjennom vegger eller tak for å komme til neste punkt på ruten.
2)
La en venn skrive ned ti tilfeldige ord på et ark.
3) Få vennen din til å lese ordene høyt, med fem sekunders mellomrom. Se for deg første ord på første sted i reiseruten, ord to på sted to, og så videre i den rekkefølgen de leses opp.
4) Se om du kan huske ordene etterpå ved å gå gjennom reiseruten din i hukommelsen.
5) Eksperimenter med å lære nye ting, for eksempel kan du lære deg statsrådene eller landene i Latin-Amerika ved å lage billedlige assosiasjoner av navn (Meltveit Kleppa-en klepp i melposen; Cuba-sigar) og se deretter for deg bildene du lager på ett og ett sted langs ruten.
6) Utvid ruten, eller lag flere ruter. En rute kan brukes på nytt og på nytt, bare husk å «tømme» den iblant.
7) Tren litt hver dag. Slik aktiveres både visuell og verbal hukommelse.

Og forskningen bak? Den kommer fra Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo og har blitt publisert i tidsskriftet Neuro-Image.

Jeg kan legge til at UiO har en masterutdanning i kognitiv nevrovitenskap som er veldig anerkjent i Europa (dette vet jeg bl.a. fordi jeg intervjuet flere av de utenlandske studentene i fjor, ifm. Prosjektforum). Det er så mange studenter som søker seg inn utenfra at hele undervisningen gis på engelsk.

Rogaland fylkeskommune følger i arb.org.studenters fotspor

I dagens nettutgave av Aftenposten ser jeg at Rogaland fylkeskommune skal starte et kurs i universell utforming (UU), rettet mot byggebransjen, i september. Dette er ganske interessant med tanke på at fem av mine klassekamerater i masterlinjen for arbeids- og organisasjonspsykologi på UiO presenterte nettopp dette som avsluttende prosjektoppgave før jul i fjor.

I sitt halvfiktive oppdrag for Statsbygg skulle studentene utvikle et kurs hvor deltakerne skulle ”tilegne seg god kompetanse om universell utforming” og ”være i stand til å gi egne vurderinger av nye offentlige bygninger” (hentet fra rapporten).

Selv om UU er pålagt i alle offentlige nybygg er det så som så med forståelsen og gjennomføringen. Som Linda Nilsen Ask (prosjektleder for oppfølging av fylkesdelplanen for universell utforming) sier, så har de “sett at det kan skje små glipper i selve ferdigstillelsen. Noen tror det er pynt, og vi har sett at ledelinjer har endt opp rett i en søyle i et offentlig bygg.

Så det er absolutt behov for kompetanse om UU, noe bl.a. dr. Cato Bjørkli har tatt tak i i sitt kurs i human factors ved Psykologisk Institutt.

Les artikkelen her.
Kontakt med studentene formidles ved forespørsel.

I dagens nettutgave av Aftenposten ser jeg at Rogaland fylkeskommune skal starte et kurs i universell utforming (UU), rettet mot byggebransjen, i september. Dette er ganske interessant med tanke på at fem av mine klassekamerater i masterlinjen for arbeids- og organisasjonspsykologi på UiO presenterte nettopp dette som avsluttende prosjektoppgave i juletider.

I sitt halvfiktive oppdrag for Statsbygg skulle studentene utvikle et kurs hvor deltakerne skulle ”tilegne seg god kompetanse om universell utforming” og ”være i stand til å gi egne vurderinger av nye offentlige bygninger” (hentet fra rapporten).

Selv om UU er pålagt i alle offentlige nybygg er det så som så med forståelsen og gjennomføringen. Som Linda Nilsen Ask (prosjektleder for oppfølging av fylkesdelplanen for universell utforming) sier, så har de

sett at det kan skje små glipper i selve ferdigstillelsen. Noen tror det er pynt, og vi har sett at ledelinjer har endt opp rett i en søyle i et offentlig bygg.

Les artikkelen her.

Kontakt med studentene formidles ved forespørsel.

Fagdag på PSI

I dag hadde PSI arrangert fagdag for førsteårsstudentene for å gi dem en smakebit på semestret. Jeg ble litt stolt over faddergruppen min da de fleste møtte opp.

Et av høydepunktene var Jon Martin Sundet. Han ga et krasjkurs i hvordan man forsker på likheter og forskjeller mellom mennesker for å finne ut hva som er arv og hva som er miljø. Underveis og litt på siden tok han opp noen ganske interessante perspektiver.

Utdrag:
Hvis to eneggede tvillinger får et barn med hver sin 
partner - hva slags genetisk forhold har disse barna til 
hverandre? Svaret er, noe sjokkerende, at de er halvsøsken. 
I de fleste sammenhenger vil de bli ansett som søskenbarn, 
men de har samme mengde genetisk forskjell som halvsøsken 
vil fordi tvillingforeldrene genetisk sett er samme person. 
Og hva om to tvillingpar får barn med to andre tvillingpar?

Sundet hadde også et interessant poeng om læringsberedskap – Mennesker er ikke født med frykt for slanger, men de lærer det veldig fort. Det er lett å lære mennesker å bli redd og føle ubehag når de ser et bilde av slanger. Men det er vanskeligere å skape den samme reaksjonen for bildet av et gevær, og nesten umulig å skremme noen med bildet av en rose.

Forelesningsrekken ble avsluttet med den legendariske Karl Halvor Teigens forelesning om kontrafaktisk tenkning. Det som får oss til å føle oss heldige er tanken om hvor mye verre det kunne ha gått. Er det ikke et paradoks at folk ønsker å være heldige når de samtidig sier at de ikke ønsker å oppleve en heldig situasjon igjen? Når folk sier “Jeg har vært utrolig heldig” så har de som regel opplevd noe svært ubehagelig, svært farlig eller svært usannsynlig.

Drillingkurs med Jan Pappas

Mandag var jeg i Sandvika på et kurs om plattformer. Jan Pappas, som jobber med sikkerhet i Scandpower, har et undervisningstilbud til alle nyansatte uten plattform-bakgrunn. Midtveis i seminaret begynte det å gå opp mange lys på en gang. I løpet av min periode i Lloyd’s Register kvalitetssikret jeg en del kompetansemodeller, uten at jeg forsto de tekniske begrepene. Men mange av disse ordene – turrets, swivels, refrigeration, reliquefaction o.s.v. – sitter igjen i hukommelsen. Dette kurset hjalp meg mye med å få disse ordene på plass.

Det er fascinerende hvor mye planlegging og omtanke det ligger bak utformingen av norske plattformer.

Plattformer kan deles i fire hoveddeler: Living Quarters (LQ), Utility (U), Production (P), Drilling (D). D er der selve boreutstyret settes sammen og sendes ned. Det skal ligge så langt unna LQ som mulig, i tilfelle det kommer en lekkasje opp fra brønnen. Den vanlige vindretningen har også noe å si for hvor de ulike seksjonene skal plasseres. Det fins minst to uavhengige versjoner av nødutstyr – dobbelt med f.eks. brannslokkingsvann/utstyr og strømforsyning. Plasseringen av livbåter og kontrollrom er også strategisk. Men dette har ikke alltid vært noen selvfølge, som du kan lese mer om i Wikipedia-artikkelen om Piper Alpha-ulykken.

Internship i London

Mine to måneder med sommerjobb i Lloyd’s Register (LR) er over. Det er litt vemodig å forlate et så godt arbeidsmiljø, men samtidig er det godt å være hjemme igjen.

Det var gjennom Scandpower at jeg ble sendt til LR-hovedkvarteret i London. Jeg jobbet i Group Business Assurance, som driver med kvalitetssikring og organisasjonsutvikling internt i de mange avdelingene i LR.

Min mentor, Richard Neasham, gjorde en grundig jobb i å introdusere meg til prosjektet jeg skulle jobbe i. Videre var det han som sørget for at jeg kom i kontakt med mange interessante fagpersoner ifm. masteroppgaven min i human factors. Bl.a. hadde jeg en 4-timers prat med human factors-guruen i LR, Jonathan Earthy, som har jobbet i 20 år for å få gjennomslag for human factors i marin sektor.

Human factors på organisasjonsnivå
Jeg har hovedsakelig jobbet med human factors på organisasjonsnivå. Det er interessant hvordan kompetansemodeller (best kjent i HR-sammenheng) kan brukes så direkte for å øke sikkerheten på sikt.

Se for deg følgende scenario:
En eksplosjon i et tankskip fører til at en person blir 
drept. Årsaken er at det elektriske anlegget ikke var 
tilpasset et miljø med eksplosive gasser. Kunne denne 
ulykken ha vært forhindret? Ja.

Selskap som Lloyd’s Register og Det Norske Veritas sertifiserer skip. Det vil si at de sier noe om hvor trygt det er. Men hvem er det som sertifiserer? Jo, det er vanlige mennesker av kjøtt og ben. De har ulik utdannelse og erfaring. Til nå har det vært slik at siden sjefen vet at Ola Inspektør har vært kaptein på et tankskip, så tenker han at Ola er kompetent til å inspisere hele skipet. Men det kan hende Ola ikke har elektrikerbakgrunn.

Med “Technical Authorisations”, det prosjektet jeg jobbet på, laget vi kompetansemodeller for alle de ulike inspeksjonstypene som gjennomføres i hele Lloyds-systemet. I disse dager blir det påbudt alle kontorer i den marine delen av LR. Kompetansemodellen inneholder kriterier for testing av formell kunnskap, erfaring og formidlingsevne. De som har kompetansen får autorisasjon til å drive inspeksjon innen det gitte fagfeltet.

Det geniale trekket er at den som er ansvarlig for å kvalitetssikre kompetansen til inspektørene er en teknisk erfaren og kompetent person på et annet kontor. Dermed unngår man i langt større grad uformelle kontrollmekanismer (“Du får ikke autorisasjon fordi du varslet om X”), samt det usynlige presset fra sjefen om å gi autorisasjon fordi vi trenger noen med den autorisasjonen nå.

På denne måten legger man inn en barriere (Reasons sveitserostmodell) for å redusere sjansen for feil. I eksemplet over burde en riktig autorisert inspektør se at det elektriske systemet på tankskipet var feil, og kunne derfor krevd at det ble erstattet.

Prosjektledelse
Jeg fikk også en liten erfaring i prosjektledelse. Oppdraget var å lage en film på vegne av bidragsyterne til et veldedig prosjekt som GBA hadde jobbet med. Det var en utfordring at ingen av mine medarbeidere hadde ønsket seg til dette prosjektet, men jobben måtte gjøres og vi var innstilt på å gjøre det med så positiv holdning som vi kunne. Jeg likte oppgaven.

I det avsluttende intervjuet fortalte Johan (nærmeste overordnede) meg at de ønsket å teste mine grenser, og at jeg hadde bestått med glans. De hadde forventet at jeg skulle gi opp, men ble imponert over at filmen ble avsluttet i tide og med så godt resultat. Senere ble det bekreftet fra andre på kontoret at filmen var “really imaginative and original whilst maintaining a really personal touch”.

Jeg er veldig glad for at jeg søkte på denne sommerjobben. Jeg sitter igjen med en erfaring som trenger å modnes, men jeg har allerede begynt å se fruktene (neste post).  Nå går jeg over i masteroppgavemodus på Scandpower-kontoret i Sandvika. Det blir helt sikkert også en god og lærerik opplevelse.

Mine to måneder med sommerjobb i Lloyd’s Register (LR) er over. Det er litt vemodig å

forlate et så godt arbeidsmiljø, men samtidig er det godt å være hjemme igjen.

Det var gjennom Scandpower at jeg ble sendt til LR-hovedkvarteret i London. Jeg jobbet i

Group Business Assurance, som driver med kvalitetssikring og organisasjonsutvikling internt

i de mange avdelingene i LR.

Min mentor, Richard Neasham, gjorde en grundig jobb i å introdusere meg til prosjektet jeg

skulle jobbe i. Videre var det han som sørget for at jeg kom i kontakt med mange

interessante fagpersoner ifm. masteroppgaven min i human factors. Bl.a. hadde jeg en 4-timers prat med human factors-guruen i LR, Jonathan Earthy, som har jobbet i 20 år for å få gjennomslag for human factors i marin sektor.

Human factors på organisasjonsnivå
Jeg har hovedsakelig jobbet med human factors på organisasjonsnivå. Det er interessant

hvordan kompetansemodeller (best kjent i HR-sammenheng) kan brukes så direkte for å øke

sikkerheten på sikt.

Se for deg følgende scenario:
En eksplosjon i et tankskip fører til at en person blir drept. Årsaken er at det elektriske

anlegget ikke var tilpasset et miljø med eksplosive gasser. Kunne denne ulykken ha vært

forhindret? Ja.

Selskap som Lloyd’s Register og Det Norske Veritas sertifiserer skip. Det vil si at de sier

noe om hvor trygt det er. Men hvem er det som sertifiserer? Jo, det er vanlige mennesker av

kjøtt og ben. De har ulik utdannelse og erfaring. Til nå har det vært slik at siden sjefen

vet at Ola Inspektør har vært kaptein på et tankskip, så tenker han at Ola er kompetent til

å inspisere hele skipet. Men det kan hende Ola ikke har elektrikerbakgrunn.

Med “Technical Authorisations”, det prosjektet jeg jobbet på, laget vi kompetansemodeller

for alle de ulike inspeksjonstypene som gjennomføres i hele Lloyds-systemet. I disse dager

blir det påbudt alle kontorer som jobber i den marine businessen. Kompetansemodellen

inneholder kriterier for testing av formell kunnskap, erfaring og formidlingsevne. De som har kompetansen får autorisasjon til å drive inspeksjon innen det gitte fagfeltet.

Det geniale trekket er at den som er ansvarlig for å kvalitetssikre kompetansen til inspektørene er en teknisk erfaren og kompetent person på et _annet kontor_. Dermed unngår man i langt større grad uformelle kontrollmekanismer (“Du får ikke autorisasjon fordi du varslet om X”), samt det usynlige presset fra sjefen om å gi autorisasjon fordi vi trenger noen med den autorisasjonen nå.

På denne måten legger man inn en barriere (Reasons sveitserostmodell) for å redusere sjansen for feil. I eksemplet over burde en riktig autorisert inspektør se at det elektriske systemet på tankskipet var feil, og kunne derfor krevd at det ble erstattet.

Prosjektledelse
Jeg fikk også en liten erfaring i prosjektledelse. Oppdraget var å lage en film på vegne av

bidragsyterne til et veldedig prosjekt som GBA hadde jobbet med. Det var en utfordring at

ingen av mine medarbeidere hadde ønsket seg til dette prosjektet, men jobben måtte gjøres og

vi var innstilt på å gjøre det med så positiv holdning som vi kunne. Jeg likte oppgaven.

I det avsluttende intervjuet fortalte Johan meg at de ønsket å teste mine grenser, og at jeg

hadde bestått med glans. De hadde forventet at jeg skulle gi opp, men ble imponert over at

filmen ble avsluttet i tide og med så godt resultat. Senere ble det bekreftet fra andre på

kontoret at filmen var “really imaginative and original whilst maintaining a really personal

touch”.