Category Archives: Annet

Apropos usability…

En litt morsom notis fra en human factors-blogg, hvor en annenpilot sendte flyet ned i et stup da han prøvde å justere stolen sin :P

Minner litt om en annen hendelse hvor en automatisert beskjed om nødlanding ved en feil ble sendt til passasjerene over høyttaleranlegget.

Kan iPhone-feil føre til industriulykke?

Det vil nok være å dra det litt for langt, men ta en titt på dette scenariet: Anta at det bryter ut brann i.f.m. en lekkasje på et oljeraffineri.

  1. Lekkasjen ble ikke oppdaget fordi arbeiderne var slitne
  2. De var slitne fordi de jobbet overtid på nattskiftet
  3. De jobbet overtid fordi de som skulle ta over for dem var forsinket
  4. De som skulle ta over var forsinket fordi de hadde forsovet seg
  5. De forsov seg fordi vekkerklokken deres ikke virket

Dette er en grov forenkling av en ulykke og overser div. sikkerhetssystemer, men den tjener som en grei illustrasjon for poenget om at små feil kan ha store konsekvenser.

I dag feilet vekkerklokken på iPhones over hele verden. Det er altså en systematisk (i motsetning til en tilfeldig) feil som kan påvirke mange arbeidere samtidig.

Noen prøver å forhindre at dette skjer igjen ved å legge inn en barrière ved vekkerklokkenivået:

– Jeg kommer i alle fall til å kjøre noen testalarmer, og den første tiden vil jeg nok ha flere klokker stående på, sier Cotte.

Samme feil kan forventes ved overgang mellom sommer- og vintertid. Spørs om ikke den gamle vekkerklokken bør graves frem fra loftet.

Hva er en avhengig/uavhengig variabel?

I forskning ser man ofte på hvordan en ting påvirker en annen ting. F.eks. så er det gjort mye forskning på om PC-spill fører til voldelig atferd, om brus fører til fedme og om alkoholinntak under svangerskapet påvirker barnets mentale evner (intelligens, konsentrasjon o.l.). Disse “tingene” kalles variabler.

Variabler er “ting” som varierer. Variablene over kan deles inn i to grupper; avhengige og uavhengige variabler. Avhengig variabel (AV) betyr at nivået i variabelen påvirkes av en annen variabel. Mentale evner påvirkes av hvor mye mor drikker under svangerskapet, og er dermed en avhengig variabel i dette eksemplet.

Uavhengig variabel (UV) betyr at den ikke blir påvirket av noen andre av de variablene vi ser på. At et 6 år gammelt barn har en IQ på 120 vil ikke få moren til å drikke mer eller mindre under svangerskapet, ettersom IQ ikke har tilbakevirkende kraft.

Forholdet mellom UV og AV er at man ser på hvor mye UV påvirker AV. Ofte vil man ha 3-4 “nivåer” av UV, og måle AV på en kontinuerlig skala.

I alkoholinntakeksemplet over, så kunne man delt inn alle forsøksmødrene etter om de drikker [aldri], [opptil 2 glass i uken], [opptil 2 glass om dagen] eller [mer enn 2 glass om dagen]. Når barna deres når 6-årsalderen måler man mentale evner på en kontinuerlig skala, f.eks. IQ fra 0-200. Når man får resultatene, ser man etter om det er et mønster. Hvis de fleste barna etter avholdsmødre får høyere IQ enn alle de andre gruppene, kan man si at alkoholinntak under svangerskap (UV) påvirker mental evne (AV) negativt.

Dette er forskjellen mellom UV og AV. Ofte må man se på flere UVer, for det er flere ting enn alkohol som påvirker mentale evner (narkotika, foreldres IQ og genetiske sykdommer, bare for å ta noen). Derfor prøver man enten å kontrollere for andre variabler, d.v.s. enten sørge for at alle skårer helt likt eller at man plasserer folk i grupper slik at forskjellene utjevnes (slik man ofte deler opp i “rettferdige” lag når man spiller fotball i gymtimen).

Men akk, hadde det bare vært så enkelt! Neste gang skal jeg forklare hvorfor avhengige og uavhengige variabler ofte ikke er nok, og hvordan forskere løser det problemet.

Redd for å gå på jobb

De siste ukene har det vært flere oppslag i Teknisk Ukeblad (TU) om dårlig sikkerhet på en rekke av Statoils plattformer. Flere arbeidere TU har snakket med frykter en storulykke i Nordsjøen.

Litt bakgrunnshistorie for de uinnvidde:
I 2003 oppdaget man at flere gassrør på Brage-plattformen hadde korrosjonsproblemer (“rust”). Dette er alvorlig, da rørene blir svakere. Gassen som strømmer gjennom disse rørene er under veldig høyt trykk. Altså: høy fare for eksplosjon. I 2006 ble rapportert at rusten var fikset, men dette skal visstnok ha vært feil. Og senest i høst fant man mer rust. I tillegg, har et par andre plattformer hatt hendelser. Et av dem er Gullfaks C, som i mai 2010 kunne ha blitt Norges egen Deepwater Horizon-ulykke.

Hvordan måler man sikkerhet?
I dette tilfellet vil ulykkesstatistikk ikke gi noe godt svar på hvor sikkert plattformen drives. Selv om det har vært gasslekkasje på Brage*, har ingen liv gått tapt. Likevel kan noen hundre mennesker gå i lufta i morgen, uten at sikkerhetsstatusen har forandret seg særlig over natta. Så det at ingen er drept betyr ikke nødvendigvis at alt er fryd og gammen.

Vi kan heller ikke stole på rapportene, da de ifølge TU omgår sannheten på en lettvin måte. Som en anonym kilde sier til TU:

– Ja. Alt skal på papiret nå, og hvis det skjer noe alvorlig, får de bøter og må betale store summer. Hvis noen har gjort noe som tilsvarer en rød hendelse, koster det for mye å gjøre noe med det. Da diskuterer de det ned til en grønn hendelse, så slipper de både kostnaden og den negative oppmerksomheten.

Brage-plattformen: Det ble bl.a. oppdaget alvorlig korrosjon (ikke bra!) i flammebommen. (Bilde hentet fra tu.no)

Sikkerhetsklima
Det er klart at for å skille god sikkerhet fra dårlig sikkerhet, så må man måle på forskjellige måter. Sikkerhetsklimastudier er en (ofte) spørreskjema-basert metode som måler arbeidernes tanker om og holdninger til sikkerheten på arbeidsplassen sin. Arbeidere har ofte et førstehåndsinntrykk av ting som påvirker sikkerheten. Sikkerhetsklima alene er ikke nok til å gi et riktig bilde av sikkerheten, men kan være et verdifullt verktøy.

Dette er en situasjon hvor sikkerhetsklimamålinger antakeligvis vil gi et mer korrekt bilde av sikkerheten på Statoils plattformer enn andre målemetoder.

* Jeg så en gasslekkasjesimulering av en Scandpoweransatt en gang. Én gnist, og hele plattformen vil være dekket av ild i løpet av 7-8 sekunder. Selvfølgelig avhengig av omfanget av lekkasjen, men det viser hva som står på spill.

Pilot trykket på feil knapp

VG har en litt morsom artikkel i dag om en pilot som trykket på feil knapp, med en automatisert beskjed til alle passasjerene om at de må forberede seg på nødlanding på vann. Det er som tatt ut av en komedie, eller en tegneseriebok.

Men det gikk jo bra, så vi trenger ikke gjøre en stor sak ut av det. Eller?

Dersom det var en årsak til at piloten trykket feil, må vi undersøke saken nærmere. Men først, hvordan tok passasjerene det?

Passasjerene var sikkert lettet over at det ikke ble noen nødlanding, men jeg tviler på at de følte seg spesielt komfortable når de fikk forklaringen på hva som hadde skjedd. Her er et utdrag fra The Suns artikkel:

Michelle Lord, 32, of Preston, Lancs, said: “People were terrified, we all thought we were going to die. They said the pilot hit the wrong button because they were so close together.”

Dette skjedde over Nordsjøen, og flyet skulle til Hong Kong. Det må ha blitt en svært lang flytur. Hvilke andre knapper ligger nær hverandre?

Her kommer vi til de menneskelige faktorene. En enkel og spekulativ rot-årsaksanalyse (root cause analysis) passer bra. Hvorfor trykket piloten feil? Om det skyldtes at piloten bare var dårlig trent, så kunne vi trent piloten mer, og dermed garantert at slike feil ikke skulle skje igjen. Men det er ikke så enkelt. Du skal ha gode flyferdigheter for å få lov til å fly over 200 mennesker. Piloten sier selv at han trykket feil fordi knappene var altfor nær hverandre. Hvorfor var de nær hverandre? Fordi designerne plasserte dem der.

Hvis vi stopper der, så er det et problem med designet. Det er en designfeil, fordi det ikke tar hensyn til at det er mennesker som skal bruke systemet. Dette kan reflektere en dårlig designprosess, som f.eks. at designet ikke er blitt tilstrekkelig testet ut, eller at designerne aldri har flydd i en cockpit. Faktisk så er det et tilsvarende problem innen sjøfart, nemlig at de færreste skipsarkitektene har jobbet som mannskap på skip. Slikt setter liv i fare.

Og hvorfor i all verden automatisere en nødlandingsbeskjed? Kanskje hjelper det pilotene å fokusere på nødlandingen, men med et slikt system går vinningen opp i spinningen – pilotene blir tvunget til å huske eller slå opp koden til den riktige beskjeden.

Rogaland fylkeskommune følger i arb.org.studenters fotspor

I dagens nettutgave av Aftenposten ser jeg at Rogaland fylkeskommune skal starte et kurs i universell utforming (UU), rettet mot byggebransjen, i september. Dette er ganske interessant med tanke på at fem av mine klassekamerater i masterlinjen for arbeids- og organisasjonspsykologi på UiO presenterte nettopp dette som avsluttende prosjektoppgave før jul i fjor.

I sitt halvfiktive oppdrag for Statsbygg skulle studentene utvikle et kurs hvor deltakerne skulle ”tilegne seg god kompetanse om universell utforming” og ”være i stand til å gi egne vurderinger av nye offentlige bygninger” (hentet fra rapporten).

Selv om UU er pålagt i alle offentlige nybygg er det så som så med forståelsen og gjennomføringen. Som Linda Nilsen Ask (prosjektleder for oppfølging av fylkesdelplanen for universell utforming) sier, så har de “sett at det kan skje små glipper i selve ferdigstillelsen. Noen tror det er pynt, og vi har sett at ledelinjer har endt opp rett i en søyle i et offentlig bygg.

Så det er absolutt behov for kompetanse om UU, noe bl.a. dr. Cato Bjørkli har tatt tak i i sitt kurs i human factors ved Psykologisk Institutt.

Les artikkelen her.
Kontakt med studentene formidles ved forespørsel.

I dagens nettutgave av Aftenposten ser jeg at Rogaland fylkeskommune skal starte et kurs i universell utforming (UU), rettet mot byggebransjen, i september. Dette er ganske interessant med tanke på at fem av mine klassekamerater i masterlinjen for arbeids- og organisasjonspsykologi på UiO presenterte nettopp dette som avsluttende prosjektoppgave i juletider.

I sitt halvfiktive oppdrag for Statsbygg skulle studentene utvikle et kurs hvor deltakerne skulle ”tilegne seg god kompetanse om universell utforming” og ”være i stand til å gi egne vurderinger av nye offentlige bygninger” (hentet fra rapporten).

Selv om UU er pålagt i alle offentlige nybygg er det så som så med forståelsen og gjennomføringen. Som Linda Nilsen Ask (prosjektleder for oppfølging av fylkesdelplanen for universell utforming) sier, så har de

sett at det kan skje små glipper i selve ferdigstillelsen. Noen tror det er pynt, og vi har sett at ledelinjer har endt opp rett i en søyle i et offentlig bygg.

Les artikkelen her.

Kontakt med studentene formidles ved forespørsel.

Lederviruset

Min faglige interesse for ledelse har falt mer og mer siden jeg ble bitt av human factors-basillen. I dag fant jeg en slående kommentar om hvordan fokuset på ledelse har fordreid vår forståelse av arbeid. Nyt Morten Sickels irritasjon.